| 姓名 | 性別 | 出生年月 | （學生照片） | |||
| 政治面貌 | 民族 | 學籍號 | ||||
| 身份證號 | ||||||
| 家庭住址 | 聯系電話 | |||||
| 感興趣的職業/專業 | 1. | 2. | 3. | |||
| 自我陳述報告 | ||||||
| （通過列舉典型事例等方式，介紹學生本人的社會責任感、專業志向與才能、個性特點與個人愛好等方面的具體突出表現，字數控制在800字左右。） 學生（簽字）： 年 月 日 |
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| 教師評語 | ||||||
| （審核確認學生自我陳述報告真實性；結合學生高中三年成長經歷，對學生作出簡要評價；字數不超過200字） 班主任（簽字）： 年 月 日 |
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| 思想品德 | 活動項目 | 累計次數（次） | 累計時間（小時） | 活動項目 | 累計次數（次） | 累計時間（小時） | ||||||||||
| 黨團活動 | 志愿服務 | |||||||||||||||
| 社團活動 | 公益勞動 | |||||||||||||||
| 先進個人榮譽稱號 | 時間 | 級 別 | 評選單位 | 審核人 | ||||||||||||
| □省 □市 □區縣 □學校 | ||||||||||||||||
| □省 □市 □區縣 □學校 | ||||||||||||||||
| 違紀違規項目 | 處罰類別 | 處罰時間 | 審核人 | |||||||||||||
| 是否有犯罪記錄 | □是 □否 | |||||||||||||||
| 學 業 水 平 |
科目 | 必修和選修Ⅰ（A）課程成績 | 學業水平考試成績 | |||||||||||||
| 高一 | 高二 | 高三 | ||||||||||||||
| 上學期 | 下學期 | 上學期 | 下學期 | 上學期 | 下學期 | 合格性 考試 |
等級性 考試 |
操作 測試 |
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| 語文 | / | / | ||||||||||||||
| 外語 | / | / | ||||||||||||||
| 數學 | / | / | ||||||||||||||
| 思想政治 | / | |||||||||||||||
| 歷史 | / | |||||||||||||||
| 地理 | / | |||||||||||||||
| 物理 | ||||||||||||||||
| 化學 | ||||||||||||||||
| 生物 | ||||||||||||||||
| 通用技術 | / | |||||||||||||||
| 信息技術 | / | / | ||||||||||||||
| 體育與 健康 |
/ | / | ||||||||||||||
| 音樂 | / | / | ||||||||||||||
| 美術 | / | / | ||||||||||||||
| 續表 | |||||||||||||||||||||
| 學 業 水 平 |
選修Ⅰ（B）課程 | ||||||||||||||||||||
| 科目 | 模塊 | 總學時 | 審核人 | 科目 | 模塊 | 總學時 | 審核人 | ||||||||||||||
| 選修Ⅱ課程 | |||||||||||||||||||||
| 模塊 | 總學時 | 審核人 | 模塊 | 總學時 | 審核人 | ||||||||||||||||
| 學科競賽成績 | |||||||||||||||||||||
| 項目 | 級 別 | 主辦單位 | 時間 | 名次或 等第 |
審核人 | ||||||||||||||||
| □國際 □國家 □省 □市 | |||||||||||||||||||||
| □國際 □國家 □省 □市 | |||||||||||||||||||||
| 身 心 健 康 |
《國家學生體質健康標準》測試綜合得分 | 高一 | 高二 | 高三 | 是否堅持體育鍛煉 | □是 □否 | |||||||||||||||
| 審核人 | 審核人 | 審核人 | 審核人 | ||||||||||||||||||
| 參加體育 比賽項目 |
級 別 | 主辦單位 | 時間 | 名次或 等第 |
審核人 | ||||||||||||||||
| □國家 □省 □市 □區縣 □學校 | |||||||||||||||||||||
| □國家 □省 □市 □區縣 □學校 | |||||||||||||||||||||
| 運動員國家 技術等級 |
運動項目 | 頒證 單位 |
審核人 | ||||||||||||||||||
| 藝 術 素 養 |
參加藝術活動項目 | 級別 | 主辦單位 | 時間 | 名次或 等第 |
審核人 | |||||||||||||||
| □國家 □省 □市 □區縣 □學校 | |||||||||||||||||||||
| □國家 □省 □市 □區縣 □學校 | |||||||||||||||||||||
| 參加學生藝術 團隊名稱 |
組織單位 | 起訖時間 （年/月） |
考核情況 | 審核人 | |||||||||||||||||
| □優秀 □合格 | |||||||||||||||||||||
| □優秀 □合格 | |||||||||||||||||||||
| 續表 | ||||||||
| 社 會 實 踐 |
項目 | 累計次數（次） | 累計時間 （小時） |
組織單位 | 審核人 | |||
| 軍事訓練 | ||||||||
| 生產勞動 | ||||||||
| 社會調查 | ||||||||
| 勤工儉學 | ||||||||
| 其他： | ||||||||
| 科技創新、研究性 學習成果 |
級 別 | 主辦單位 | 時間 | 名次或等第 | 審核人 | |||
| □國家 □省 □市 □區縣 □學校 | ||||||||
| □國家 □省 □市 □區縣 □學校 | ||||||||
| 創造發明成果 | 專利類型 | 時間 | 專利號 | |||||
| □發明 □實用新型 □外觀設計 | ||||||||
| 材料類別 | □研究性學習報告 □社會調查報告 □藝術創作作品 □其他 | |||||
| 作品標題 | ||||||
| 指導教師 | 合 作 者 | |||||
| 個人角色 | □負責人 □參與者 | 具體任務 | ||||
| 研究性學習報告和社會調查報告，須列出調查研究或實踐的內容、方法、歷經時間、實施過程、結論及反思；藝術創作作品和其他材料不作格式要求。字數在1500字以內。 |
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| 成果獲獎或公開發表情況 | □國際 □國家 □市 □區縣 □學校 | 審核人 | ||||
| 本評價報告單上述內容中所提供的學生材料、信息和相關內容均真實有效。學校、學生本人及相關審核人愿為此作出真實性的承諾。 如若有假，愿意接受福建省學生綜合素質評價相關制度的處理。 |
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| 學生本人（簽字）： 年 月 日 |
班主任（簽字）： 年 月 日 |
| 校長（簽字）： 年 月 日 |
學校（蓋章）： 年 月 日 |
閩公網安備 35018102000197號