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福建省普通高中畢業生綜合素質評價報告
時間:2018-10-17 20:18:17  來源:福建西山高級中學  點擊閱讀數:  編輯:范萍燁
福建省普通高中畢業生綜合素質評價報告
    市    縣(市、區)                              學校               
表一  學生基本信息
姓名   性別   出生年月   (學生照片)
政治面貌   民族   學籍號  
身份證號  
家庭住址   聯系電話  
感興趣的職業/專業 1. 2. 3.
自我陳述報告
(通過列舉典型事例等方式,介紹學生本人的社會責任感、專業志向與才能、個性特點與個人愛好等方面的具體突出表現,字數控制在800字左右。)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
學生(簽字):
年  月  日
 
教師評語
(審核確認學生自我陳述報告真實性;結合學生高中三年成長經歷,對學生作出簡要評價;字數不超過200字)
 
 
 
                                                
班主任(簽字):
年  月  日

表二 學生綜合素質評價信息
思想品德 活動項目 累計次數(次) 累計時間(小時) 活動項目 累計次數(次) 累計時間(小時)
黨團活動     志愿服務    
社團活動     公益勞動    
先進個人榮譽稱號 時間 級 別 評選單位 審核人
    □省 □市 □區縣 □學校    
    □省 □市 □區縣 □學校    
違紀違規項目 處罰類別 處罰時間 審核人
       
是否有犯罪記錄 □是            □否  

 

 

 
科目 必修和選修Ⅰ(A)課程成績 學業水平考試成績
高一 高二 高三
上學期 下學期 上學期 下學期 上學期 下學期 合格性
考試
等級性
考試
操作
測試
語文               / /
外語               / /
數學               / /
思想政治                 /
歷史                 /
地理                 /
物理                  
化學                  
生物                  
通用技術               /  
信息技術               / /
體育與
健康
              / /
音樂               / /
美術               / /
 
 
續表

 

 

 
選修Ⅰ(B)課程
科目 模塊 總學時 審核人 科目 模塊 總學時 審核人
               
               
               
選修Ⅱ課程
模塊 總學時 審核人 模塊 總學時 審核人
           
           
           
學科競賽成績
項目 級 別 主辦單位 時間 名次或
等第
審核人
   □國際 □國家 □省 □市        
  □國際 □國家 □省 □市        

 

 

 
《國家學生體質健康標準》測試綜合得分 高一   高二   高三   是否堅持體育鍛煉 □是    □否
審核人   審核人   審核人   審核人  
參加體育
比賽項目
級 別 主辦單位 時間 名次或
等第
審核人
  □國家 □省 □市 □區縣 □學校        
  □國家 □省 □市 □區縣 □學校        
運動員國家
技術等級
  運動項目   頒證
單位
  審核人  

 

 

 
參加藝術活動項目 級別 主辦單位 時間 名次或
等第
審核人
  □國家 □省 □市 □區縣 □學校        
  □國家 □省 □市 □區縣 □學校        
參加學生藝術
團隊名稱
組織單位 起訖時間
(年/月)
考核情況 審核人
      □優秀  □合格  
      □優秀  □合格  


續表

 

 

 
項目 累計次數(次) 累計時間
(小時)
組織單位 審核人
軍事訓練        
生產勞動        
社會調查        
勤工儉學        
其他:              
科技創新、研究性
學習成果
級 別 主辦單位 時間 名次或等第 審核人
  □國家 □省 □市 □區縣 □學校        
  □國家 □省 □市 □區縣 □學校        
創造發明成果 專利類型 時間 專利號
  □發明   □實用新型  □外觀設計    
表三 典型案例材料
材料類別 □研究性學習報告  □社會調查報告  □藝術創作作品  □其他
作品標題  
指導教師   合 作 者  
個人角色 □負責人   □參與者 具體任務  
研究性學習報告和社會調查報告,須列出調查研究或實踐的內容、方法、歷經時間、實施過程、結論及反思;藝術創作作品和其他材料不作格式要求。字數在1500字以內。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
成果獲獎或公開發表情況 □國際 □國家 □市 □區縣 □學校 審核人  
 
 
 
表四 學生綜合素質評價承諾
本評價報告單上述內容中所提供的學生材料、信息和相關內容均真實有效。學校、學生本人及相關審核人愿為此作出真實性的承諾。
如若有假,愿意接受福建省學生綜合素質評價相關制度的處理。
學生本人(簽字):
 
 
年  月  日
班主任(簽字):
 
 
年  月  日
校長(簽字):
 
 
 
年  月  日
學校(蓋章):
 
 
 
年  月  日  
 

 
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